Vigilancia y diagnóstico de brotes de Hepatitis A

La Hepatitis A es una enfermedad infecto contagiosa de distribución mundial, que se presenta en forma esporádica o epidémica con ciclo estacional y, en la que se reconocen tres patrones epidemiológicos: característica endémica elevada, intermedia y baja o muy baja.

En Chile, se presenta en forma de endemia intermedia, donde la circulación del virus es menor, pero suficiente para provocar episodios epidémicos con características cíclicas, la mayor parte de las infecciones ocurren en niños mayores de 5 años y adolescentes, quienes con frecuencia presentan manifestaciones clínicas.

En nuestro país ocurren brotes epidémicos cada 4 o 5 años, preferentemente institucionales.

Su transmisión, al igual que la Hepatitis E, es entérica, a través del consumo de agua y alimentos contaminados con heces de un enfermo. No existen portadores crónicos.

Dependiendo de las condiciones, el virus de la hepatitis A permanece estable en el ambiente durante meses. Es inactivado al cocer los alimentos a una temperatura mayor de 85ºC – 90ºC por al menos 4 minutos o desinfectando las superficies contaminadas con hipoclorito de sodio a una dilución de 1% (una cucharada de cloro por litro de agua).

Debido a que la mayoría de los niños desarrollan una enfermedad asintomática (más del 80%), éstos juegan un importante rol en la transmisión y son fuente de infección. Los adultos en cambio, desarrollan con más frecuencia sintomatología, aunque sólo en un tercio de ellos aparece ictericia1.

Características de la Enfermedad

Descripción Clínica Enfermedad aguda que se presenta con compromiso del estado general, fiebre, náuseas, dolor abdominal, ictericia y sensibilidad del cuadrante superior derecho, acompañado de alteraciones de las pruebas hepáticas y elevación de las enzimas hepáticas, aunque existe una gran cantidad de casos subclínicos o sin ictericia, especialmente en niños menores. La severidad del cuadro de hepatitis A aumenta con la edad, siendo los grupos más susceptibles los escolares, adultos jóvenes y personas de nivel socioeconómico alto debido a su escasa exposición al virus en la niñez. La hepatitis sintomática ocurre en menos del 10% de los menores de 6 años, en 40-50% entre los 6 a 14 años y 70-80% de los mayores de 14 años.

La Hepatitis E ocurre más frecuentemente en los adultos jóvenes y es clínicamente indistinguible de la tipo A.

Las hepatitis de transmisión entérica (hepatitis A y E), no desarrollan infección crónica.

Período de incubación Hepatitis A: 28 a 30 días en promedio (rango de 15 a 50 días).

Hepatitis E: 26 a 42 días.

Letalidad

En la Hepatitis A, la tasa de letalidad es baja (menor de 1 por 1000), tanto en la forma ictérica como no ictérica; sin embargo, es más alta en menores de 5 años y mayores de 50 años, donde ésta aumenta a 1,8%. Las muertes generalmente ocurren en ancianos.

La Hepatitis E en embarazadas, puede alcanzar una letalidad de 20% si la infección se produce en el tercer trimestre del embarazo.

Modo de transmisión

Hepatitis A: de una persona a otra vía fecal-oral (ciclo corto) o por una fuente común debido a la ingesta de agua o alimentos contaminados (ciclo largo). Las verduras que crecen a ras de suelo y los moluscos crudos o mal cocidos, son unos de los alimentos más frecuentemente implicados en su transmisión.

Hepatitis E: es también por vía fecal-oral, con brotes relacionados con contaminación de aguas. La dosis infectante es desconocida.

Período de transmisibilidad

La infectividad máxima ocurre durante la segunda mitad del período de incubación y continua algunos días después del inicio de la ictericia. Probablemente, la mayor parte de los casos no son infecciosos después de la primera semana de la ictericia. Pueden existir casos de lactantes y niños que excreten el virus hasta por seis meses, pero no en forma crónica.

Agente causal

Hepatitis A: el virus de la hepatitis A (VHA) es un picornavirus de 27 nm (virus ARN cadena sencilla de polaridad positiva) y se le ha clasificado como Enterovirus tipo 72. Sólo existe un serotipo.

Hepatitis E: el virus es miembro de la familia caliciviridae, aunque estudios genéticos sugieren que puede pertenecer a otra familia.

Reservorio

El hombre y en raras ocasiones, chimpancés en cautiverio; con menor frecuencia, otros primates no humanos.

Se ha identificado un foco enzoótico en Malasia, pero no hay datos que sugieran transmisión al hombre.

Grupos de riesgo

Toda la población, especialmente en aquellas zonas donde existen escasas medidas de higiene y pobre saneamiento básico. La inmunidad post-infección posiblemente dura toda la vida.

Definición de Caso

Caso Sospechoso: caso compatible con la descripción clínica y exámenes de laboratorio compatibles (pruebas de función hepática alteradas).

Caso Confirmado: caso sospechoso confirmado por laboratorio con técnicas de diagnóstico virológico o caso sospechoso en que se comprueba nexo epidemiológico, durante los 15 a 50 días precedentes a la aparición de los síntomas, con un caso confirmado por laboratorio.

Brote: conjunto de casos (2 ó más), tanto sospechosos como confirmados, donde se comprueba un nexo epidemiológico.

Criterios de Laboratorio

Hepatitis A: positivo para IgM anti-VHA.

Hepatitis E: positivo para IgM anti-VHE.

Por ser virus diferentes las pruebas diagnósticas no producen reacciones cruzadas entre ellas.

Tratamiento

No existe tratamiento específico para la hepatitis A o E.

Confirmación de laboratorio: El Instituto de Salud Pública ha implementado la técnica de ELISA IgM para el diagnóstico serológico de infección por VHA. Por ello, en cada brote de Hepatitis A que sea pesquisado en forma oportuna (período entre pesquisa de caso índice e investigación del brote no superior a 14 días), se deberán tomar muestras de sangre a los casos sintomáticos, hasta un máximo de 5 casos sintomáticos pertenecientes a ese brote.

Las muestras (1 ml a 3 ml de suero) deben ser enviadas al ISP, refrigeradas y con el formulario correspondiente. Debido a que las muestras serán tomadas sólo en caso de brotes, bastará la confirmación de una sola de ellas para que se asuma que el brote corresponde a Hepatitis A.

Adopción de medidas de control del brote: éstas dependerán de los resultados arrojados por la investigación epidemiológica y se relacionan con el manejo ambiental y de los contactos.