A comienzos de agosto, el Instituto de Salud Pública de Chile recibió unas muestras de líquido cefalorraquídeo y de suero provenientes de un centro asistencial de la V Región. El 10 de ese mismo mes los análisis confirmaron la sospecha de encefalitis rábica. Desde entonces, el caso ha dado la vuelta al mundo.
El Laboratorio Nacional de Referencia de Rabia del ISP confirmó el caso mediante la detección de anticuerpos antirrábicos en LCR, por medio de la técnica de RIFFT (Inhibición de focos fluorescentes), establecida como referencia, que se encuentra autorizada por la Organización Internacional de Epizootias (OIE) – ANSES (Agencia Nacional de Seguridad Sanitaria de Alimentación, Medio Ambiente y Trabajo de Francia).
Ante la preponderancia científica y médica –no se reportaba un caso en Chile por contagio de murciélago desde 1996, aquella vez con consecuencia de muerte en un menor—, las muestras fueron enviadas al Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Atlanta, Estados Unidos. La conclusión del organismo norteamericano fue concordante con los resultados de infección por virus rábico obtenidos por el ISP.
Hoy el Dr. Rodney Willoughby, experto internacional en Rabia, se reunió con la directora del ISP, Dra. María Teresa Valenzuela y su equipo de investigadores en el área, para continuar y profundizar en el trabajo conjunto.
El Dr. Willoughby es especialista en enfermedades infecciosas, profesor del Colegio Médico de Wisconsin. Titulado de la Universidad Johns Hopkins (Baltimore), ha desarrollado gran parte de su carrera en el campo de las enfermedades infeccionas en el ámbito pediátrico, con una serie de investigaciones y publicaciones en las área de ciclos de antibióticos, resistencia antimicrobiana, parálisis cerebral, citocinas y probióticos.
Ayer el especialista viajó al Hospital dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar, donde permanece el paciente con Rabia y el equipo médico que lo atiende. En el mundo sólo siete personas han sobrevivido al virus de la rabia, y éste es el primero que lo logra en Chile.
El Dr. Willoughby elogió los protocolos de vigilancia, respuesta e investigación desarrollados por el ISP en este caso. “Los protocolos de detección funcionaron perfectos, de lo mejor que he visto; (el Laboratorio ISP y equipo médico) estaban preparados pese a no haber tenido casos hace más de 20 años; y aún así, lo diagnosticaran dentro de unos días, fue impresionante”.
Añadió que para las posibilidades de supervivencia de una persona con Rabia es fundamental “tener el diagnóstico temprano, y aquí lo hicieron bien, confirmado por el laboratorio de referencia, y sin necesidad de salir del país para el tratamiento completo del paciente”.
Según Willoughby, no existe un tratamiento específico para la rabia. “Pero hay una familia muy optimista y muy fuerte y eso es lo que necesita el joven para sobrevivir y para recuperarse. En estos casos, cualquier error es fatal y este equipo ha logrado tratar al paciente sin errores y ahora tenemos un joven que está lúcido, que se ha comunicado bien conmigo, y que está mejorando cada día. Para mí es un día de alegría’‘, manifestó el médico.
Según el especialista, “el joven está mucho mejor de lo que había anticipado antes de verle. Esta feliz, lúcido, inteligente, escribiendo para comunicarse porque aún no puede respirar completamente bien por sí solo. La rehabilitación tomará al menos 6 meses a un año para estar más o menos completa, por eso estoy muy sorprendido de los progresos que ha hecho el paciente”.
El Dr. Willoughby sostuvo que la Rabia es una de las enfermedades más importantes en el mundo, con más de 70 mil muertes anuales. “Ahora, el control en Chile ha sido tan bueno como en los EEUU, pero de vez en cuando sale un caso, no tenemos la certeza si es por contagio de murciélago o perro, pero parece más murciélago, porque se encuentra más en el área; pero es solo por el esfuerzo continuo de la salud pública que uno evita casos paralelos”.
En esta oportunidad, la Dra. Valenzuela valoró la evolución del joven de Quilpué, y subrayó que “estamos muy felices de poder contar algo tan positivo como que Chile tiene un paciente que ha sobrevivido a una enfermedad que en todos los textos y documentos a nivel mundial relata el 100% de los casos fallece. Ahora se plantea que fallece el 99% de los casos”.
Las razones de este éxito, a juicio de la directora del ISP radican en la fortaleza del trabajo de equipo del programa de control de Rabia.
“Hubo una coordinación de esfuerzos de equipo: del programa de zoonosis del Minsal que depende de la Subsecretaría de Salud Pública; del ISP como laboratorio de referencia con el único laboratorio de Rabia disponible en nuestro país; del trabajo de los clínicos. Hubo una integración rápida, oportuna, con tomas de muestras, con investigación de laboratorio, con vinculación a expertos internacionales. Todo ello nos ha conducido al éxito de tener a este paciente sobreviviente”, destacó la Dra. Valenzuela.
En tanto, la jefa del Departamento Laboratorio Biomédico y de Referencia del ISP, Dra. Paola Pidal, indicó que “existen murciélagos con rabia en nuestro país, por tanto es posible que esporádicamente podamos tener casos. Lo importante es sospecharlo a tiempo, tomar todas las previsiones, y tener equipos médicos preparados para reaccionar con las medidas de sustento que sean necesarias, como pasó con este paciente”.
Agregó que uno de los pasos para reaccionar tempranamente ante un nuevo caso de Rabia, es que ante los síntomas de encefalitis “ver los antecedentes epidemiológicos y de contacto con animales; y cuando hay una encefalitis de causa desconocida, también sospechar y pensar en la rabia para el diagnóstico precoz”.
Qué es la Rabia
La rabia es una encefalitis viral aguda, transmitida por mamíferos, con una letalidad registrada en casi el cien por ciento de los casos pesquisados, por lo que constituye un importante problema de salud pública.
En 2004, en los Estados Unidos se entregó la primera información en la literatura internacional, de la cura de la rabia en un paciente que no recibió vacuna. En este caso se realizó un tratamiento en base a la utilización de antivirales y sedación profunda denominado protocolo de Milwakee.
El Instituto de Salud Pública es el único organismo en el país que posee un laboratorio para el diagnóstico de Rabia. Ello ha permitido visualizar en forma global el comportamiento epidemiológico de esta enfermedad a través de los años, y precisar cómo han influido los programas de control en el descenso de casos.
La rabia en murciélagos fue diagnosticada por primera vez en 1985. Desde entonces los murciélagos positivos se han concentrado fundamentalmente entre la III y la XII regiones. Desde el punto de vista epidemiológico, constituyen un reservorio del virus rábico, a partir del cual se originan casos esporádicos en animales domésticos e incluso en el hombre. El primer caso se registró 1996, año en que se produjo la muerte de un menor por infección rábica transmitida por murciélago.
Chile está declarado como territorio libre de rabia canina. No obstante, la existencia en el país de rabia en murciélagos insectívoros es un foco de vigilancia que obliga a reforzar actividades de educación y difusión a la población en torno a las medidas de prevención frente al riesgo de contacto de murciélagos con el hombre y animales domésticos.
Al ISP le compete realizar en forma oportuna el diagnóstico de rabia de las muestras provenientes del sistema de vigilancia activa de las distintas secretarías regionales ministeriales de Salud del país; reportar los resultados al Minsal de manera de proporcionar la información necesaria para fortalecer los programas de control de rabia; además se realiza el estudio de inmunidad a mascotas que requieren ingresar a los países pertenecientes a la comunidad europea.
De hecho, desde 2005 la Sección Rabia del Instituto de Salud Pública de Chile (ISP) tiene la autorización de la Agencia Nacional de Seguridad Sanitaria de la Alimentación, Medio Ambiente y el Trabajo de Francia (ANSES) para realizar la cuantificación de anticuerpos antirrábicos de mascotas que ingresan a países de la Unión Europea (UE), señaló Verónica Yung, profesional de la sección de rabia.
Desde el año 2011 la sección rabia del ISP participa en una prueba de interlaboratorios en las técnicas de IFD y tipificación viral por secuenciamiento genético, con resultados satisfactorios.
El diagnóstico en animales
El proceso de diagnóstico de la infección de Rabia en animales se realiza a través de Inmunofluorescencia Directa (IFD) en muestras de cerebro. Esta tiene una alta sensibilidad y especificidad. Los resultados se entregan en un máximo de 48 horas, por tanto, permite el control de eventuales focos en caso de animales positivos en forma oportuna, y ayuda a tomar las medidas necesarias si existieran personas mordidas.
La caracterización de las variantes virales, se realiza por :
1. Identificación antigénica por inmunofluorescencia indirecta con anticuerpos monoclonales. Se usa un panel de 8 anticuerpos monoclonales contra epítopes de la nucleoproteína, entregados por el CDC, de Atlanta. Las variantes antigénicas definidas dentro del genotipo 1 han permitido determinar que existe una asociación específica de la variante con el reservorio natural del virus.
2. la identificación genética por el secuenciamiento de un segmento de la nucleoproteína para determinar la variabilidad genética de los virus según su reservorio. Según esto, en Chile existen cuatro variantes genéticas circulando en el país que corresponden a los reservorios Tadarida brasiliensis, Histiotus sp., Lasiurus sp. y Myotis chiloensis.
El diagnóstico en humanos
La confirmación de los casos de sospecha de Encefalitis Rábica en humanos se realiza, en pacientes vivos, mediante la detección de anticuerpos antirrábicos en el líquido cefalorraquídeo por medio de la técnica de RIFFT (Inhibición de focos fluorescentes).
En el caso de pacientes fallecidos, se hace mediante el estudio de biopsia de cerebro a través de la Técnica de Inmunofluorescencia Directa.
El diagnóstico ante-mortem también puede ser realizado a través de la identificación del antígeno antirrábico por IFD en biopsia de piel (folículo piloso) .
Las técnicas de biología molecular, como RT-PCR y semi-nested RT-PCR representan en la actualidad importantes instrumentos para detección del virus a partir de saliva, folículo piloso y LCR.
Ninguna técnica en forma separada presenta un 100% de sensibilidad, pero en su conjunto aumentan la probabilidad de detección del virus. Es importante destacar que un diagnóstico positivo es concluyente; sin embargo, uno negativo no excluye la posibilidad de rabia.